L’otite moyenne chronique simple laisse parfois une perforation séquellaire qui est source d’inconfort de vie par, l’exposition du patient à des réchauffements répétitifs, et le gène auditif. La réparation de cette perforation ou myringoplastie est l'intervention la plus pratiquée en otologie et constitue la touche finale de la plupart des interventions otologiques pour otite moyenne chronique. Si cette intervention peut être considérée à première vue comme une véritable chirurgie esthétique banale et standardisée chirurgien dépendante, il ne faut pas oublier qu'elle est soumise à l’influence de nombreux facteurs (malades dépendants). Le rôle du chirurgien n'est donc pas de seulement restituer un tympan solide à court terme, mais de maintenir à long terme ses qualités mécaniques et fonctionnelles autorisant une stabilité des résultats anatomiques et auditifs.

Pour atteindre ces objectifs il est cependant souvent nécessaire d'appréhender autant que précis au moment de l'indication opératoire l’ensemble des facteurs qui conditionneront l'avenir anatomique et fonctionnel de l'oreille opérée. Différents facteurs tels que l’âge, le sexe, le tabagisme, la taille et le siège de la perforation de la membrane tympanique (MT), le caractère humide ou sec de l’oreille, la durée d’assèchement de l’oreille au moment de l’intervention et la technique opératoire ont été rapportés de façon controversée comme ayant un effet sur le taux de succès d’une myringoplastie [1, 2].

Le but de ce travail a été d’évaluer à travers une série de 248 cas de myringoplastie, l’influence de certains facteurs sur les résultats anatomiques de cette chirurgie.

Il s’agissait d’une étude rétrospective de 229 dossiers concernant 248 cas de myringoplasties réalisées au service d’oto-rhino-laryngologie de l’Hôpital Militaire Moulay Ismail-Meknès au Maroc. La période de l’étude s’étalait sur 7 ans, de janvier 2006 à décembre 2012. La population était composée aussi bien d’enfants que d’adultes avec des âges extrêmes de 9 et 64 ans. Seuls les patients opérés pour perforation tympanique séquellaire d’une otite moyenne chronique simple ont été inclus. Ont été exclus de cette étude les dossiers incomplets et les patients perdus de vue.

L’exploitation des dossiers cliniques nous a permis de collecter les données épidémiologiques, les circonstances de consultation, les données de l’examen clinique, les données de l’audiogramme pré et postopératoire, ainsi que la technique opératoire, le type de greffon utilisé et ses résultats anatomiques à une période moyenne de suivi de 11 mois. L’indication opératoire a été posée après une durée moyenne d’assèchement complet de l’oreille de 4 mois (variant entre 2 et 6 mois). Tous les patients ont été opéré sous anesthésie générale, soit par voie rétro-auriculaire ou par voie endaurale. La myringoplastie a comporté la fermeture de la perforation tympanique à l’aide, soit de l’aponévrose du muscle temporale (AT) soit de l’association de l’AT et du cartilage tragal (CT). En post-opératoire immédiat, tous les patients ont été mis sous antibiothérapie locale et par voie générale. Le suivi postopératoire a été mené sur une période variable de 6 à 36 mois, il a permis de rechercher une complication infectieuse et d’évaluer l’état du néotympan. Pour la réalisation de ce travail, nous avons élaboré une fiche d’exploitation comprenant les différentes variables nécessaires à notre étude. L’étude de chaque dossier nous a permis d’apprécier l’âge, le sexe, la notion d’intoxication tabagique, le caractère sec ou humide de l’oreille, la durée d’assèchement de l’oreille, le siège et la taille de la perforation, la voie d’abord chirurgicale de l’oreille et le type de greffon utilisé. Ces variables ont fait l’objet d’une exploitation informatique par le biais d’un logiciel spécialisé dans le traitement statistique des données « SPSS ».

L’effectif global a été 229 patients. Parmi ces patients, 19 ont été opérés de façon bilatérale, 210 ont été opérés sur une seule oreille. Au total 248 oreilles étaient opérées (Tableau 1).

Le taux global de réussite anatomique de la myringoplastie dans notre série à 6 mois de suivi était 90,7%.

Les facteurs pouvant retentir sur les résultats anatomiques d’une myringoplastie étaient (Tableau 2) :

• - L’âge moyen des malades à l’intervention était de 31,4 ans (les âges extrêmes étaient de 9 et 64 ans) avec un pic de fréquence entre 31 et 40 ans. Le taux de fermeture de la MT était statistiquement meilleur chez les opérés de plus de 16 ans que chez les moins de 16 ans (khi-2= 20,67) (p<0,01).
• - Le sexe : Sur les 229 patients opérés, on a constaté une prédominance féminine avec un sex-ratio de 1,51. Le sexe féminin représentait 60,3% des malades (138 cas) et le sexe masculin 39,7% des malades (91 cas). Il n’y avait pas de différence significative dans le taux de fermeture de la MT après myringoplastie entre les deux sex, le test chi-2 est de 0,058.
• - Le tabagisme : les patients fumeurs représentent une minorité dans cette série. Seuls 11,8% (27) de nos patients étaient tabagiques et avaient tous une opération réussie.
• - Le siège de la perforation : Les perforations subtotales étaient les plus fréquentes

  (41,8%), suivies par les perforations antérieures (34,5%). Le taux de fermeture de la MT est significativement important (p<0,001) dans les perforations postérieures, centrales et réniformes que dans les perforations antérieures et subtotales.

• - La taille de la perforation : Il y a plus de petites perforations dans cette série et le taux de bons résultats anatomiques après myringoplastie est plus marqué dans les petites que dans les grandes perforations avec une différence significative (p<0,001). Le test Khi-2 était de 8,98.
• - La durée d’assèchement de l’oreille au moment de l’intervention : Dans notre série la durée moyenne d’assèchement est de 4mois (variant entre 2 et 6 mois) ; le taux de fermeture de la MT est significativement meilleur après 4 mois d’assèchement ; le test de Khi-2 était 4,82 (p< 0,05).
• - L’état de l’oreille en fonction du caractère sec ou humide : On a décidé d’intervenir sur 34 oreilles malgré un écoulement clair. Le taux de fermeture tympanique est significativement plus important dans les oreilles sèches que dans les oreilles humides. Le test de Khi-2 corrigé était 7,654 (p< 0,01).
• - La voie d’abord : La voie d’abord rétro-auriculaire a été utilisée plus fréquemment que la voie endaurale. Aucune différence significative dans le taux de fermeture de la MT n’a été établie entre les deux voies d’abord. Le test de Khi-2 corrigé était de 0,052.
• - Le type de greffon : Deux matériaux allogreffes ont été utilisés pour fermer la MT dans notre série selon deux modalités, AT seule, ou l’association CT et AT. Aucune différence significative n’a été observée (le test de Khi-2 = 0,3082).

La myringoplastie est la technique chirurgicale la plus pratiquée en otologie. Son principal objectif est de restituer un tympan rigide et vibrant. Le succès d’une greffe du tympan est une composante importante après la myringoplastie car il permet d’obtenir une muqueuse saine, de prévenir les infections récurrentes de l'oreille moyenne et peut aboutir à une amélioration auditive [1]. Divers facteurs épidémiologiques, cliniques, et techniques peuvent retentir sur le taux de réussite de la myringoplastie [2, 3].

Nous allons discuter dans ce chapitre que les facteurs qui influencent les résultats anatomiques de la myringoplastie dans cette étude.

Le taux global de fermeture de la membrane tympanique dans les myringoplasties est de 86,6%, avec un taux de réussite de 89,2% et de 83,4% chez les adultes et les enfants respectivement [4, 5]. Dans notre série, le taux de réussite (90,7%) est légèrement supérieur à celui rapporté dans les dernières méta-analyses.

L'âge est souvent cité comme facteur pronostique clé dans l'évaluation de la tympanoplastie chez les enfants [6-9].

La littérature rapporte des résultats contradictoires. Certains auteurs ont observé qu'un âge plus avancé chez l’enfant était associé à de meilleurs résultats [6, 7, 10]. D'autres auteurs n’ont rapporté aucune corrélation significative entre l'âge et l'évolution post- chirurgicale [6]. Dans les dernières méta-analyses, les adultes présentent un taux de réussite de la myringoplastie supérieure à celui des enfants, ce qui concorde avec les résultats de notre étude : une différence significative du taux de réussite existe entre les enfants âgés de moins de 16 ans (72,3%) et les adolescents et adultes de plus de 16 ans (95%) (p<0,01) [2]. Dans la population pédiatrique elle-même, ces résultats diffèrent selon qu’il s’agit de grands ou jeunes enfants [2]. Cependant, la comparaison directe des résultats des groupes d'âge au-dessus et au-dessous de 12 ans est controversée [4, 5]. Les mauvais résultats rencontrés chez les enfants sont en relation avec l’immaturité immunitaire et les caractéristiques anatomiques et physiologiques de la trompe d’Eustache (TE) source d’infections et donc d’echec d’interventions [4, 10]. Certaines études recommandent que la tympanoplastie soit réalisée chez l’enfant après la maturation adulte de la trompe d'Eustache (après l'âge de 7 ans) [4, 6].

L’otorrhée claire qui accompagne les perforations sequellaires d’otites moyennes peuvent influencer le taux de réussite d’une myringoplastie. De nombreuses études ont rapporté qu'une oreille moyenne qui coule au moment de l’intervention influe négativement sur le devenir de la myringoplastie [3]. Gersdorff et Pignataro ont obtenu de meilleurs résultats en opérant sur une oreille sèche, et les deux ont recommandé un traitement médical des oreilles qui coulent pour contrôler le processus inflammatoire avant la myringoplastie [11, 12]. Fait intéressant, Pignataro et al. ont conclu qu’une oreille sèche est le facteur le plus significatif dans le succès d'une greffe du tympan [12]. La durée d’assèchement de l'oreille avant myringoplastie était l'un des nombreux facteurs étudiés par Onal et al. [1]. Pour déterminer leur influence sur les résultats de l'opération, ils ont signalé qu’une myringoplastie était plus susceptible de réussir si l'oreille avait été sèche pendant une période plus longue. Ils ont constaté que chaque fois que l'oreille était sèche pendant moins d'un mois avant la chirurgie, le taux de réussite était de 60%, et si l'oreille avait été sèche pendant plus d'un mois, le taux de succès augmentait à 82%, et la différence était statistiquement non significative mais proche du niveau de signification (p = 0,067).

D'autre part, peu d'études ont montré un effet positif de l’écoulement de l'oreille sur la réussite du greffon. Mills et al. ont rapporté un taux de succès après myringoplastie de 82% et 83% dans les oreilles humides et sèches respectivement [13]. Une méta-analyse réalisée par Vrabec et al. considérant l'effet de l'otorrhée sur le taux de fermeture, indique que la tympanoplastie sur une oreille qui coule est aussi réussie que dans une oreille sèche.

Caylan et al. ont rapporté une meilleure guérison de la membrane tympanique après myringoplastie sur oreille qui coule et le taux de réussite atteint 100%, alors qu'il était de 75% dans les oreilles sèches [2]. Dans notre étude, il y avait une différence significative entre les taux de réussite dans les deux groupes de myringoplasties qui ont été réalisées sur des oreilles sèches et humides (p< 0,01). Le taux réussite de la myringoplastie dans cette série a été plus élevé dans le groupe des opérés au-delà de 4 mois d’assèchement (93,5%) que dans le groupe des opérés à moins de 4 mois d’assèchement (84,8%) (p< 0,05).

La taille de la perforation intervient comme facteur déterminant des résultats anatomiques d’une myringoplastie. Dans notre travail, la taille de la perforation modifiait significativement les résultats de la myringoplastie avec 97,7% de bons résultats pour des perforations de moins de 50% contre seulement 82,6 % pour celles de plus de 50% (p<0,001). Nos résultats concordent avec les données de la dernière méta-analyse qui a rapporté que les perforations intéressant plus de 50% de la surface de la MT ont un taux de réussite plus faible [4, 5, 12, 14-16]. Il existe également d’autres études où la taille des perforations n'influence pas les résultats globaux [4, 10, 17, 18]. Les principales raisons que l'on croit responsables de la rupture du greffon dans les perforations plus grandes sont, la difficulté technique accrue, la visibilité réduite du champ opératoire, un recouvrement réduit de la perforation par le greffon, un lit vasculaire médiocre pour le greffon et un mauvais support ou fixation du greffon [4, 16, 19].

L’influence de l'emplacement de la perforation a été rapporté d’une façon controversée, sans effet significatif sur le taux de réussite pour certains, pour d’autres les perforations antérieures sont associées à un résultat plus médiocre, peut être en raison d'une vascularisation réduite [4, 20]. Dans notre étude, les taux de réussite des perforations antérieures (85%) et subtotales (87%), étaient significativement plus faibles par rapport aux perforations centrales (97,3%) et postérieures (98%) (p<0,001).

En fonction de la voie d’abord, aucune approche chirurgicale n'a un avantage sur l’autre. Le type d'approche chirurgicale n'a pas eu d'impact sur les résultats de la myringoplastie dans notre étude (92% de réussite pour la voie endaurale contre 90,4% pour la voie postérieure). L'abord chirurgical de l’oreille dépend de nombreux facteurs, y compris la taille de la perforation, son emplacement, le calibre du CAE et les habitudes du chirurgien. Généralement la voie endaurale ou transcanalaire est envisagée pour les petites perforations plus postérieures des CAE plus larges [4].

En fonction du greffon, il n'y a pas de consensus sur la sélection des matériaux de greffe dans la myringoplastie. La sélection dépend entièrement de l’expérience et de la préférence du chirurgien [6]. Les matériaux de la greffe du tympan les plus couramment utilisés sont le fascia temporal, le cartilage et la graisse, qui sont tous facilement accessibles au site chirurgical. Au fil des années, de nombreux autres matériaux naturels et synthétiques ont été testés, mais il existe très peu d'études publiées sur les résultats. Le cartilage donne un meilleur taux de fermeture de la MT (90,80%) comparativement avec le fascia temporal (88,00%) [4]. La comparaison par paires du cartilage avec d'autres matériaux n'a aucune signification.

Tek et al. ont trouvé que la greffe au cartilage était significativement meilleure que celle à l'AT [21].

Le cartilage est souvent utilisé comme greffon chez les enfants et pour des perforations de petite taille, qui ont naturellement des taux de cicatrisation plus élevés [2]. Dans cette étude aucune différence significative n’a été observée même si de meilleurs résultats anatomiques ont été obtenu avec l’association cartilage et AT (92,4%) qu’avec l’usage seul de l’AT (90,1%). Nous avons utilisé cette association dans les grandes perforations ou le matériel cartilagineux quantitativement insuffisant constitue un support solide pour l’AT.

Cependant, plusieurs études n’ont conclu à aucune différence des résultats entre les deux greffons [22-24].

L’assèchement complet et suffisant de l’oreille, la taille et le siège de la perforation, le type de greffon utilisé, doivent être pris en compte comme facteurs prédictifs préopératoires pour espérer une fermeture complète et durable de la membrane tympanique après la myringoplastie.