Les relations entre le statut socio-économique, les conditions de vie et l'état de santé ont été évaluées par plusieurs travaux [1, 2]. Ils montrent clairement que la précarité s'accompagne d'un risque accru de morbidité ; essentiellement la santé mentale, les maladies transmissibles comme la tuberculose ou les maladies sexuellement transmissibles et les dépendances aux différents toxiques (alcool, drogues, psychotropes) [3]. Dans les pays à ressources limités, les indicateurs de santé maternelle et infantile sont également concernés par la précarité.

En effet, plus d’un demi-million de femmes meurent chaque année de complications au cours de la grossesse ou lors de l’accouchement. La majorité de ces décès maternels sont évitables. Ils ont lieu pour la plupart en Afrique Subsaharienne du fait de soins inadéquats [4]. L'atteinte des objectifs du millénaire pour le développement (OMD) 4 et 5 qui ambitionnaient de réduire la mortalité infantile de 2/3 et le taux de mortalité maternelle de 3/4 en 2015 n’ont pu être atteint malgré les efforts de la communauté internationale [5].

En Côte d’Ivoire, on a constaté pendant la décennie passé une aggravation des indicateurs de santé en partie du fait de la crise militaire et politique qu’a connu le pays de 2002 à 2010. La désorganisation du système de santé [6] a maintenu la mortalité maternelle autour de 597 pour 100 000 naissances [7].

En Mai 2011, la crise passée et dans l’objectif d’une amélioration rapide des indicateurs de santé, il a été proposé une couverture médicale publique permettant l’accès libre aux soins maternelle et infantile. L’objectif de cette étude est de réaliser une analyse comparative des indicateurs de santé maternelle et infantile avant et après l’instauration de la gratuité des soins.

Il s’agit d’une étude rétrospective analytique et comparative qui s’est tenue dans le service de gynécologie-obstétrique du Centre Hospitalo-Universitaire (CHU) de Yopougon à Abidjan (Côte d’Ivoire). C’est une étude interventionnelle avant et après l’instauration de la couverture médicale qui s’est étendue sur une période de 16 mois. La 1ère période part de Septembre 2009 à Avril 2011 ; période de soins payants à raison d’un 7 Euros par consultation et 10 Euros par jour d’hospitalisation. La césarienne revenait à 150 euros et 70 euros pour l’accouchement par voie basse. La 2ème période part de Mai 2011 à Décembre 2012 ; période de gratuité des soins pour les consultations, l’hospitalisation, la césarienne et l’accouchement par voie basse. Les critères de jugement de l’étude ont porté sur la fréquentation des services, les délais de prise en charge, le taux d’occupation des lits, le ratio de césarienne, le ratio de mortalité maternelle et le taux de mortinatalité selon le référentiel de l’organisation mondiale de la santé.

Le ratio de mortalité maternelle et la mortinatalité ont été calculés pour 100 000 naissances vivantes. Les proportions ont été comparées grâce au test ƛ2 au seuil α de 5%.

Les indicateurs des activités en consultation concernant les deux périodes sont résumés dans le tableau 1. Une hausse globale de 50% des consultations était observée. Les consultations prénatales étaient à 38,5% pendant la période de soins payants contre 44,8% pour la période de couverture publique (ƛ2 = 87,5, p 0,0001). Les consultations gynécologiques passaient de 31,73% à 33,04% avec une différence non significative (p ≤ 0,5). Pendant la période d’accès libre aux soins, on enregistrait 10 668 admissions d’urgence pour 9739 soit une augmentation de 9,5%. Le taux de césarienne était de 42,3% versus 41,6% (ƛ2= 93,7 ; p 0,0001) tandis que les accouchements par voie basse passaient de 58,4% à 57,7% comme indiqué dans le tableau 2. Le taux de mortinatalité était de 115 pour 1000 naissances vivantes contre 112 pour 1000 naissances vivantes avec une différence non significative. Et Le ratio de mortalité maternelle était de 210 pour 100 000 naissances vivantes contre 126 pour 100 000 naissances vivantes (ƛ2 = 12,4 ; p 0,0001). En hospitalisation, la durée moyenne de séjour passait de 3 à 2 jours et le taux d’occupation des lits de 48,63% à 55,91% pour l’unité de gynécologie et de 61,5% à 87,6% pour l’unité d’obstétrique (Tableau 3).

Nous avions observé une augmentation des différentes activités du service de gynécologie obstétrique depuis l’instauration de la gratuité des soins. L’accès libre aux soins a permis une amélioration des indicateurs de santé maternelle ce qui a permis la réduction du premier retard qui selon l’OMS est la prise de décision du patient de se rendre dans un centre de santé. Cette décision qui dépend non seulement de l’information mais surtout de l’accessibilité géographique et économique du centre de santé.

Le nombre de passage en moyenne chez le gynécologue est passé de 8 à 12 femmes soit une hausse de 52%. Au total l’on dénombre 19 à 29 consultations journalières. Les consultations prénatales étaient les plus fréquentes avec une hausse de 75%. L’unité de planification familiale avait reçu 2000 patientes supplémentaires sur la même période avec une augmentation significative de 25% (tableau 1). Les travaux de Wilkinson et al. [8] avaient montré, dans le même contexte de libre accès aux soins dans une zone rurale en Afrique du Sud, une augmentation constante du total des consultations pour les services curatifs et paradoxalement une diminution de consultations pour des soins prénataux. Cependant cette différence n’était pas statistiquement significative en rapport avec la suppression des redevances qui était responsable d’un engorgement des consultations pour les soins prénatals.

Les indicateurs de santé maternelle et néonatale ont peu varié pendant la période de gratuité des soins excepté le ratio de mortalité maternelle. En effet, d’autres facteurs non financiers notamment individuels et institutionnels influençant le nombre d’accouchement en général et la césarienne en particulier ont été identifiés selon une enquête épidémiologique transversale faite au Mali et au Sénégal [9]. Ainsi, le taux de césarienne était passé de 41,6% à 42,3% avec une différence significative (tableau 2) contrairement au taux d’accouchement. En effet la maternité du CHU de Yopougon est la seule maternité chirurgicale d’une commune d’environ 1 000 000 d’habitants et c’est le centre de référence de 21 maternités de niveau 1 et 2. La gratuité de soins permettait ainsi l’accès financière aux soins en comblant les besoins non couvert en soins obstétricaux et néonataux.

Par contre, le taux de mortinatalité est resté relativement stable en rapport les évacuations tardives des centres périphériques. La mise en place d’autres maternités chirurgicales dans un véritable réseau de périnatalogie devrait permettre l’amélioration des références et des contre-références. Ouédraogo au Bénin [10] a également constaté que l’application de la gratuité de la césarienne a permis d’accroître le taux de césarienne de 2,38% en 2009 à 3,48% en 2012. Cependant, au Mali, Thera [11] a constaté qu’après l’instauration de la gratuité de la césarienne tous les indicateurs de santé maternelle se sont améliorés. On observait entre autre une augmentation du taux de césarienne de 9,33% en 2004 à 25,48% en 2008, une baisse du taux de mortinatalité de 25,39 à 9,6% et une réduction du taux de mortalité maternelle de 3,85 à 0,23% entre 2004 et 2008.

Le ratio de mortalité maternelle a cependant fortement baissé de 38%. Ceci étant en rapport avec la réduction du délai de prise en charge médicale et chirurgicale lié à l’accès libre aux soins. En effet avant cette période de gratuité, il fallait respectivement 150 Euros et 70 Euros pour une intervention et pour un accouchement par voie basse, limitant l’accès aux soins pour la majorité de la population où le SMIG est à 50 Euros. En effet des études dans les pays à ressources limitées montrent une réduction des décès maternelle lorsque les populations vulnérables ont accès gratuitement aux soins [11, 12]. De plus une organisation optimale des services de soins prénatals permettrait une réduction de près de la moitié (41%) du ratio de mortalité maternelle selon une étude réalisée au Mali [12].en effet une meilleure gestion du travail et de l'accouchement par un personnel qualifié, une organisation des ressources humaines, l'utilisation systématique du partographe pour toutes les patientes et la disponibilité de lignes directrices pour la gestion des complications amélioreraient les indicateurs de santé materno-fœtale.

Par ailleurs, Ezegwui [13] constatait dans une enquête sur la mortalité maternelle sur 10 ans au Nigéria une baisse progressive de la mortalité maternelle pendant la période d’accès gratuit aux services de soins maternels. Okafor [14] toujours au Nigeria constataient une baisse du taux de mortalité maternelle de 16,4% après un accès libre aux soins lors d’une étude comparative de 3 mois en 2008. Enfin, les résultats de la santé maternelle obtenus suite à l’instauration des soins maternels gratuits pendant 4 mois à l’hôpital d’Enugu au Nigeria montrent une baisse considérable du ratio de mortalité maternelle de 500 à 371 pour 100 000 naissances vivantes [15].

En hospitalisation, la durée moyenne de séjour passait de 3 à 2 jours en rapport avec une augmentation du turn over des malades expliquant une augmentation des besoins. Par ailleurs l’augmentation des taux d’occupation moyen des lits en gynécologie et en obstétrique a permis non seulement une réduction du séjour hospitalier et mais surtout obligeait à une amélioration des soins et du suivi en ambulatoire.

La mise en œuvre de la gratuité des soins obstétricaux a permis une augmentation de l’accès aux services de soins et la réduction du délai de prise en charge chirurgicale, avec amélioration des indicateurs de santé maternelle et infantile.

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Tous les auteurs ont contribué à la conduite de ce travail. Tous les auteurs déclarent également avoir lu et approuvé la version finale du manuscrit.