Le lymphome extraganglionnaire à cellules T/NK de type nasal, est une maladie rare qui affecte principalement la cavité nasale et les sinus paranasaux. Elle touche plus fréquemment les adultes males d'âge moyen, avec une prévalence élevée en Asie de l'Est, où elle représente 3 à 10% de toutes les tumeurs malignes. Ce lymphome est le plus répandu dans la descendance des indiennes d'Amérique du Sud et Centrale. Le virus Epstein-Barr (EBV), joue un rôle important dans la pathogénie de cette maladie.

Figure 1. Épaississement inflammatoire et infiltrant du palais mou, avec nécrose tissulaire.

L’atteinte extra nasale au niveau des voies aérodigestives supérieures peut intéresser l'anneau de Waldeyer (38%), la cavité orale (14%), le larynx, l'hypopharynx (10%) et même la mandibule ou les joues [1]. Au niveau buccal, le lymphome T/NK de type nasal touche exceptionnellement initialement le palais mou (trois cas ont été décrits dans la littérature).

Nous rapportons une nouvelle observation d’un lymphome T/NK très agressif ayant survenu chez un jeune adulte et qui a touché primitivement le voile du palais.

Figure 2. TDM en coupe axiale (a) et IRM en coupe sagittale(b) et coronale (c) montrant un épaississement important du voile du palais et des espaces parapharyngés.

Un jeune adulte de 24 ans, a consulté pour une petite ulcération superficielle à fond rouge, inflammatoire, de contours irréguliers intéressant la face buccale du voile du palais qui remonte à environ 15 jours avant son admission. Cette ulcération évoluait dans un contexte de fièvre (à 38°C) et d’amaigrissement important (perte de 15 Kg en deux mois). Le patient ne présentait aucune symptomatologie nasale associée notamment pas de rhinorrhée, d’epistaxis ou d’obstruction nasale. A l’examen des voies aérodigestives supérieures, l’ulcération était indurée, douloureuse, saignante à son contact, sur un voile du palais infiltré. Les amygdales palatines étaient d’aspect normal avec cavum libre. Le reste de l’examen clinique et endoscopique des voies aérodigestives supérieures était dans les limites de la normale. Il n’y avait pas d’adénopathies cervicales, axillaires ou inguinales. L’examen somatique n’avait révélé aucun autre signe d’appel. Plusieurs diagnostics ont été suspectés au début de la maladie, tel une infection virale (HIV) ou bactérienne (tuberculose et syphilis). La négativité du bilan biologique qui a été réalisé dans ce sens (TPHA, VDRL, sérologie HIV et recherche de BK étaient tous négatifs) a permis d’écarter l’hypothèse d’une infection du palais mou. L’évolution locale a été rapidement marquée par l’apparition d’un épaississement inflammatoire, infiltrant et friable de tous le palais mou, saignant au moindre contact avec une nécrose qui a commencé au bord libre du voile du palais pour détruire progressivement sa moitié inferieure au bout d’un mois et pour s’étendre ensuite aux amygdales palatines, au cavum et aux espaces parapharyngés (figure 1). Ces lésions endobuccales évoluaient dans un contexte d’altération importante de l’état générale, d’anorexie, d’obstruction nasale avec ronflement, voie nasonnée et haleine fétide. Cette dernière symptomatologie a été liée à la surinfection bactérienne et mycosique du tissu nécrotique (bacilles négatives et filament mycéliens). Le patient a été mis sous traitement antibiotique et antifongique pour une durée de 10 jours sans amélioration. La TDM et l’IRM du massif facial ont montré un épaississement important du voile du palais et des espaces parapharyngés (figure 2).

Figure 3. L’aspect histologique montrant: (a) une prolifération de cellules tumorales de taille variable, aux noyaux hyperchromatiques assez monomorphes avec des figures mitotiques. (b) Une prolifération tumorale qui infiltre un parenchyme salivaire accessoire (HE x 200).

Deux biopsies profondes du voile du palais avec étude histopathologique ont été faites à sept jours d’interval, n’étaient pas concluantes. Une troisième biopsie précédée de l’exérèse du tissu de nécrose dont l’étude histopathologique a évoqué le diagnostic d’un processus lymphomateux (figure 3).

Figure 4. L’immunohistochimie montre un marquage positif aux anticorps : anti -CD3, anti- CD56, anti- Ki67, anti-CD4, anti- CD5, anti- CD8. Figure (4a): CD3x10, Figure (4b): CD4x40, Figure (4c):CD5x40, Figure (4d): CD8x4, Figure (4e): CD56x40, Figure (4f): Ki67x40.

Une étude immuno-histochimique complémentaire a conclu au diagnostic d’un lymphome à cellules T-NK de type nasal (figure 4)

(Positivité diffuse aux anticorps anti-CD3, aux anti-CD56, positivité aux anti-CD5 sur de rares petits lymphocytes T, aux anti-CD4 sur de nombreuses cellules tumorales, aux anti-CD8 sur de rares petits lymphocytes, aux anti-Ki67 sur 60% des cellules tumorales).

La biopsie ostéo-médullaire est revenue normale. Le bilan biologique normal à l’admission s’est aggravé durant l’évolution de la maladie : en préthérapeutique, il a montré à l’hémogramme, une anémie à 7,5g/dl d’hémoglobine, des globules blanc à 1000 élément/dl et une thrombopénie manifeste à 10 éléments /dl, la vitesse de sédimentation a été accélérée et la CRP a été très élevée, les LDH étaient élevées (734 UI/L), Le bilan hépatique montrait une remarquable cytolyse (ALAT à 257 UI/L, ASAT à 213 UI/L). La recherche de l’EBV dans les cellules tumorales par l’immunohistochimie était positive. Le bilan d’extension normal au premier mois après l’hospitalisation a révélé au deuxième mois à la TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne une hépatosplénomégalie (HSM) de nature inconnue en l’absence de biopsie hépatique, mais plaide en faveur d’un syndrome d’activation macrophagique (SAM) devant l’association de ces critères clinico-biologiques (fièvre, hépatosplénomégalie pancytopénie, cytolyse). Le patient a été adressé en hématologie clinique où il a reçu sa première cure de polychimiothérapie à base de SMILE (Dexaméthasone : 40 mg/m2 le 2e et 4e jour, Méthotrexate : 2mg/m2 le 1er jour, Ifosfamide : 1,5g/m2 le 2e et 4e jour, L-asparaginase : 6000 U/m2 le 8e, 10e, 12e, 14e, 16e, 18e jour, Etoposide : 100mg/m2 le 2e et 4e jour). Au décours immédiat de cette cure le patient a été transféré dans le service de réanimation pour encéphalopathie hépatique où il fut décédé après un séjour de 48 heures.

Jusqu'à 75% des cas des lymphomes T/NK extraganglionnaires de type nasal surviennent au niveau des voies aérodigestives supérieures, principalement dans la cavité nasale [2]. Dans 25% des cas le lymphome T/NK semble d’origine extranasale avec une localisation buccale dans environ 2% des cas [3]. Cette Pathologie peut toucher les patients à tout âge, mais elle est plus fréquente entre 40 et 50 ans, alors que notre patient n’avait que 24 ans contrairement aux autres observations similaires décrites dans la littérature ou l’âge est un peu plus avancé (entre 40 et 60 ans). Il est à signaler une prédominance masculine (sex-ratio qui varie entre 2 et 4,5) [2].

Le polymorphisme clinique des lésions et la rareté de cette localisation (trois cas rapportés dans la littérature : voir tableau 1) sont à l’origine des difficultés et du retard diagnostic [4-6]. La douleur, l'obstruction nasale, l'odeur fétide, la rhinorrhée et le saignement représentent l’essentiel de la symptomatologie clinique d’une localisation bucco-cavo-nasale. Comme dans notre cas un épaississement du palais mou ou de la partie postérieure du palais dur peut précéder la formation d'une ulcération nécrotique profonde, qui occupe généralement une position médiane s’étendant au nasopharynx, à la cavité buccale, et aux cavités naso-sinusiennes de la face. Cette ulcération s’agrandit, détruit les tissus palatins et crée généralement une fistule oro-nasale [2]. Certains cas peuvent être accompagnés d’une fièvre et/ou d'autres symptômes systémiques, en rapport probablement avec la surinfection locale.

La rareté de cette pathologie pose également le problème de diagnostic différentiel avec les infections fongiques profondes, la granulomatose de Wegener, la syphilis tertiaire, la tuberculose, les autres lymphomes non hodgkiniens et les tumeurs épithéliales malignes médianes.

La pathogénie du lymphome T/NK extraganglionnaire de type nasal, demeure encore inconnue. Toutefois, elle est fortement liée à l’EBV. L’EBV est associé à un mauvais pronostic avec un taux de récidive locale élevé, à la possible extension extra-ganglionnaire et au développement du syndrome d'activation macrophagique (SAM). Le SAM est lié à l’activation des macrophages et des lymphocytes T en particulier, ce qui entraine la consommation des éléments figurés du sang et l’infiltration hépatique et splénique (Les manifestations du SAM ont été rapportées dans cette observation sous forme d’une pancytopénie avec HSM) [4]. La plupart des complications redoutées (8 à 12% des cas) sont liées à la sécrétion de cytokines par les cellules tumorales, ce qui induit souvent des symptômes systémiques tels que la fièvre et la perte de poids [4]. Cette symptomatologie faisait partie du cortège initial dans notre cas.

Ce lymphome agressif reste localisé dans le site primaire dans de nombreux cas, avec une faible extension ganglionnaire régionale (15% -30%). La diffusion systémique à partir du site primaire est rare (<20%) [7]. l'envahissement de la moelle osseuse est exceptionnel (3%).

Le diagnostic du lymphome T/NK extraganglionnaire de type nasal doit être évoqué chez tout patient originaire d’Asie ou d’Amérique latine en présence de lésions nécrotiques et extensives médianes. La biopsie profonde et répétée et les tests biochimiques aident au diagnostic.

Les aspects histologiques du lymphome T/NK extraganglionnaire de type nasal sont similaires quel que soit le siège de la lésion. L’histologie est caractérisée par une infiltration dense et polymorphe, faite de cellules inflammatoires et de cellules tumorales. La pénétration parfois des cellules tumorales à travers la paroi vasculaire et leur prolifération endoluminale, provoquent une thrombose vasculaire avec nécrose et fibrose tissulaire.

La taille et la morphologie des cellules malignes peuvent être variables et polymorphes.

Les cellules du lymphome T/NK extraganglionnaire de type nasal expriment l’antigène CD2 et CD3 intracytoplasmique (CD3e). Ils expriment toujours l’ARN de l’EBV et les molécules cytotoxiques (TIA-1, perforine, granzyme B) [2]. On y retrouve souvent l’antigène CD56 [2].

L'absence de l'antigène de surface CD3s ou d'autres marqueurs des cellules T (CD4, CD5, CD8) suggèrent que le lymphome est authentique et originaire des cellules NK.

En ce qui concerne les anomalies chromosomiques, la suppression du bras long du chromosome 6 a été rapportée comme l’aberration cytogénétique la plus fréquente (Aucune étude génétique n’a été faite chez notre patient). Dans cette région, deux gènes-PRDM1 et FOXO3-ont été identifiés pour être mutés et responsables de la lymphomagenèse. L’aberration du gène FOXO3 est spécifique pour le lymphome T/NK extraganglionnaire de type nasal, mais les mutations du gène PRDM1 sont également retrouvées dans d'autres types de lymphomes [8].

La tomodensitométrie est l'examen de choix pour explorer le lymphome T/NK extraganglionnaire de type nasal. Elle permet la stadification de la tumeur en précisant son siège, la présence d’une ostéolyse et l'extension possible aux structures adjacentes. Elle est également intéressante pour le bilan préthérapeutique, l'évaluation de la réponse au traitement et le suivi.

L’IRM se montre plus fiable dans l’étude de l’invasion des tissus mous, car elle permet de différencier l'inflammation et l’œdème des tissus mous de l’envahissement tumoral. A l'IRM la lésion est homogène avec un signal d'intensité faible à intermédiaire, qui est en iso-signal par rapport aux muscles sur les séquences pondérées T1 et modérément en hyper-signal par rapport aux muscles sur les séquences pondérées T2 et en hypo-signal par rapport à la muqueuse. Le rehaussement au gadolinium est également modéré et hétérogène et est utile pour évaluer les rapports anatomiques de la tumeur avec des structures intracrâniennes.

Lorsque le diagnostic de lymphome T/NK extraganglionnaire de type nasal est confirmé, une stadification doit être effectuée avant tout traitement, comprenant l’examen physique à la recherche d’adénopathies superficielles, d’une hépatomégalie ou d’une splénomégalie, la radiographie thoracique, l’échographie abdominale, la tomodensitométrie thoraco-abdominale, la biopsie de la moelle osseuse, l’endoscopie gastro-intestinale et la ponction lombaire éventuellement en présence d'une lésion de la base du crâne.

Les cellules NK expriment la glycoprotéine P multirésistante aux drogues de sorte que les protocoles contenant les anthracyclines sont inefficaces [9]. Le traitement des lymphomes non nasaux par le protocole CHOP, la radiothérapie, ou leur combinaison donne des résultats médiocres [10]. Récemment, un protocole à base de: dexaméthasone, méthotrexate, ifosfamide, L-asparaginase, et étoposide (SMILE) a été conçu spécifiquement pour ces localisations rares et agressives [9].

Les patients atteints de lymphomes non nasaux traités avec SMILE avaient un meilleur taux de réponse globale qu’avec les autres protocoles de chimiothérapie [10].

Les données actuelles indiquent que les lymphomes non nasaux de tous les stades doivent être traités par la chimiothérapie systématique avec la radiothérapie du site envahie s’elle est applicable [10].

Le schéma SMILE comprend trois médicaments non glycoprotéine-P dépendants : la dexaméthasone, le méthotrexate et l'ifosfamide. L-asparaginase est incorporé dans le protocole thérapeutique pour son activité en cas de rechute et/ou de récidive du lymphome [9]. Etoposide est inclus, en raison de son efficacité dans le syndrome hémophagocytaire lié aux cellules NK ou aux cellules T malignes [9].

Après une radiothérapie à une dose d’au moins 50 Gy et 3 à 4 cycles de SMILE, le taux de réponse globale peut atteindre les 90 %, et le taux de réponse complète(CR) avoisine 70 % [10].

La réponse au protocole SMILE est rapide et s’observe même après deux cures. En outre, la rémission est durable, avec 90% de patients qui restent en rémission complète au cours du suivi [10].

Cette forme extranasale du lymphome T/NK de type nasal est distinguée par son polymorphisme clinique, son agressivité et son pronostic sombre qui est encore aggravé par le syndrome d’activation macrophagique. Devant de telles manifestations, évoquer le diagnostic et le rechercher permettraient un diagnostic et une prise en charge précoces. Cette prise en charge est multidisciplinaire et nécessite une collaboration réelle et rapide entre médecins, ORL, anatomopathologiste, hématologiste et oncologue pour prendre en charge efficacement dans les meilleurs délais ces patients dont l’état générale ne cesse de se détériorer

Pas de conflit d’intérêt.

La famille de notre patient autorise la publication de ce cas.