L’état des lieux du cancer du sein au Maroc reste très alarmant. 12.000 à 15.000 femmes par an, entre 20 et 78 ans, souffrent d’un cancer de sein, dont 53% des cas en milieu urbain et 73% en milieu rural et qui découvrent la maladie à un stade avancé. Les facteurs de pronostic du cancer du sein sont nombreux, complexes et souvent liés entre eux. Le dépistage et le diagnostic sont rendus plus précoces d’une part grâce à l’information et à l’éducation du public, et d’autre part en raison des progrès de l’imagerie, en particulier pour les tumeurs de petite taille et les récidives précoces. Mais les cancers du sein ont une évolution souvent déroutante : il existe des formes qui évolueront de façon très favorable et, au contraire, certaines qui seront rapidement métastatiques. La connaissance du statut HER2 est indispensable pour la sélection des patients atteints d’un cancer du sein en vue d’un traitement par le trastuzumab (Herceptin®). Une évaluation fiable du statut HER2 est essentielle pour une sélection de tous les patients devant bénéficier du traitement ciblé. De nombreux tests sont disponibles pour évaluer le statut HER2. Les deux tests les plus utilisés sont l’immunohistochimie (IHC) et l’hybridation in situ par fluorescence (FISH). Décrire les avantages et les inconvénients de l’Herceptest, ainsi que l’expérience du service d’anatomie et cytologie pathologiques de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V de Rabat était l’objectif de ce travail. Enfin, les différentes recommandations internationales seront détaillées. Le cancer du sein a longtemps été le seul cancer à bénéficier de marqueurs prédictifs de la réponse à un traitement adjuvant. En effet, les récepteurs hormonaux ont permis de définir une population de cancers du sein, les cancers dits hormono-dépendants, répondeurs à un traitement antihormonal, facteurs prédictifs de la réponse au tamoxifène, le taux de récepteurs aux estrogènes et à la progestérone est devenu un paramètre incontournable de la pratique clinique, mais ce paramètre fonctionne par défaut pour les cancers du sein non hormonodépendants, ne donnant comme option thérapeutique que l’alternative non ciblée d’une chimiothérapie vis à vis de laquelle la tumeur peut être résistante. La découverte d’un facteur pronostic péjoratif, proche du récepteur à l’Epidermal Growth Factor (EGF), HER2 pallie à ce déficit d’information. Son hyperexpression est liée à une évolutivité agressive de la maladie mais aussi à l’efficacité d’une thérapeutique originale, le trastuzumab. HER2 est le récepteur d’un facteur de croissance de la famille des récepteurs erbb tyrosine kinase .Cette famille comporte 4 types de récepteurs : le récepteur de l’epidermal growth factor (erbb1 ou EGFr), erbb2 (HER2), erbb3 (HER3) et erbb4 (HER4). Ces récepteurs transmembranaires possèdent tous une activité tyrosine kinase dans leur partie intracytoplasmique. Le domaine extracellulaire forme la partie réceptrice de liaison aux ligands, l’EGF et les neurégulines. Leur action intervient dans la croissance cellulaire normale aux différents stades du développement de la glande. Le gène qui code pour la protéine HER2 est un proto-oncogène appelé c-erbb2 ou HER2/neu. Il est situé sur le chromosome 17q21. Il code pour la protéine HER2 de 185kDa. Il existe 2 copies du gène par cellule mais son expression est variable d’un tissu à l’autre.2L’intérêt de HER2 est de disposer d’un anticorps thérapeutique, appelé trastuzumab et commercialisé par le laboratoire Roche sous le nom d’Herceptin®. Le trastuzumab est un anticorps monoclonal dirigé contre le domaine extracellulaire du récepteur HER2 utilisé dans le cancer du sein métastatique avec surexpression tumorale de HER2, surexpression classée (3+) en immunohistochimie. La détection de la surexpression de HER2 fait appel à l’IHC et la détection de l’amplification de HER2 fait appel à la FISH qui permet l’orientation thérapeutique [1].

Figure 1. Score 1+ considéré comme négatif : marquage membranaire incomplet d’intensité faible dans plus de 10 % des cellules

Nous proposons d’analyser le statut de HER2 par technique immunohistochimique en considérant une série rétrospective de 85 cas de carcinomes infiltrants du sein colligés au service d’anatomie pathologique de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V de Rabat durant une période de 3 ans. Les données ont été rassemblées à partir du registre de notre établissement et en consultant les fiches des patients ayant un carcinome infiltrant. On recherchera une éventuelle corrélation entre la surexpression de HER2 et des facteurs pronostiques cliniques (stade clinique), histopathologiques (taille tumorale, type histologique, grade SBR, envahissement ganglionnaire et statut hormonal). Les variables analysés incluent : l’âge au diagnostic, la taille de la tumeur, le grade (SBR), le statut des récepteurs hormonaux, l’incidence des tumeurs bilatérales et multifocales, la présence de métastases ganglionnaires, le type de carcinome in situ (DCIS), et le statut HER2. Le statut des récepteurs hormonaux a été considéré positif si les récepteurs de l'œstrogène ou les récepteurs de progestérone étaient positifs et négatif seulement si les deux récepteurs étaient négatifs. Tous les tests d’évaluation du statut de l’HER2 ont été exécutés dans notre laboratoire avec les techniques immunohistochimiques en employant le kit Herceptest de Dako. Le diagnostic histologique a donc été réalisé, après fixation dans du formol des prélèvements de pièces opératoires (tumorectomies, mammectomies) il fallait préciser le type histologique par coloration standard HE (hematoxyline/éosine), ainsi que le grade de Scarff Bloom Richardson (SBR), et le nombre de ganglions envahis. Les anticorps utilisés en IHC sont dirigés spécifiquement contre l’épitope HER2/neu. Pour la détermination de la surexpression de la protéine HER2, seules les caractéristiques et l’intensité de la coloration de la membrane ont été évaluées en utilisant l’échelle présentée sur la figure 1 [1]. L’évaluation des lames est faite sous microscope optique. Pour l’évaluation de la coloration et des intensités immunocytochimiques, un grossissement de 10x convient. L’utilisation d’un objectif avec un grossissement de 20-40 x est utile pour la confirmation des intensités. La coloration cytoplasmique doit être considérée comme non spécifique et ne peut être incluse dans l’évaluation de l’intensité de la coloration membranaire [2]. Afin d’aider à la distinction des colorations 0, 1+, 2+ et 3+ on s’est rapporté à "Atlas for Interpretation of HercepTest™ Staining" de Dako pour des images représentatives des intensités de coloration (Figures 1-3). Seuls les échantillons des patients avec des carcinomes du sein infiltrants ont été analysés. Dans les cas d’échantillons contenant à la fois des carcinomes in situ et des carcinomes envahissants, seuls les composantes infiltrantes ont été prises en compte.

Figure 2. Score 2+ : 10 % de cellules tumorales avec marquage membranaire périphérique total, d’intensité modérée ou < 10% de cellules tumorales avec marquage membranaire périphérique total d’intensité forte

L'âge médian au moment du diagnostic est de 49,45 ans (intervalle de 36 à 80 ans). 84 patients soit (98,8%) étaient de sexe féminin et 1(1,2%) de sexe masculin.

Figure 3. Score 3+ : >10% de cellules tumorales avec un marquage membranaire périphérique total en cadre, d’intensité forte

Les données anatomopathologiques ont été résumées dans le tableau 1:

• - Taille tumorale : La moyenne de taille est de 3,5 cm avec des extrêmes allant de 0,4 cm à 13 cm.
• -Type histologique et stade TNM : La majorité des tumeurs étaient de type carcinome canalaire infiltrant (CCI) : 74 cas soit 87.05%, de stade I ou II TNM, unilatérale, uni focale .
• -Statut ganglionnaire : 55 cas étaient sans métastases ganglionnaires associées soit 64%.

20 cas soit 23.52% des 85 tumeurs ont démontré la surexpression de HER2. (Tableau 2).

Ont été corrélés à ces 20 cas HER 2 fortement positifs, une moyenne d’âge de 44 ans, la taille tumorale, le stade TNM, la présence de métastases ganglionnaires, un grade SBR élevé, et la présence de composante intracanalaire associée

• -Le type histologique (Tableau 3)
• -Le grade SBR (Tableau 4)
• -Statut des récepteurs hormonaux ( Tableau 5)
• -Autres (Tableau 6)

Il est également à noter que, le seul cas de cancer du sein métastatique identifié de novo dans notre groupe (N=85) est HER2 positif. Et que la majorité des patients avec des métastases ganglionnaires et des emboles vasculaires, facteurs de mauvais pronostic étaient HER2 positifs.

Les relations entre la surexpression de HER2 et l’évolution des cancers du sein d’une part, et les possibilités thérapeutiques nouvelles par anticorps anti-HER2 ont fait du statut HER2 un élément recherché de manière courante actuellement dans les cancers du sein. La détermination du statut HER-2 peut être effectuée soit par la recherche de l’amplification du gène soit par celle de la surexpression de la protéine codée par ce gène. Plusieurs méthodes peuvent être utilisées, seules les méthodes morphologiques font actuellement l’objet de recommandations par les instances internationales. Plusieurs études ont montré que la présence d’une surexpression et/ou d’une amplification de HER2 dans les cancers du sein est un signe de mauvais pronostic. En effet, les tumeurs qui surexpriment initialement HER2 sont plus agressives, douées d’un potentiel métastatique plus important et sont moins sensibles aux traitements hormonaux et/ou à la chimiothérapie [3]. Dans le cancer du sein de nombreux facteurs de mauvais pronostics ont ainsi été mis en évidence. La taille importante de la tumeur initiale, l’invasion ganglionnaire, la présence dès le diagnostic initial de métastases, un haut grade histologique, l’absence de récepteurs hormonaux ou encore le jeune âge de la patiente (< 35 ans au diagnostic) en font partie. HER2 est corrélé statistiquement à tous ces facteurs.

On a étudié 85 patients suivis pour cancer du sein durant une période de 3 ans. La recherche de la surexpression de HER2 a été réalisée pour l’ensemble des patients dont un de sexe masculin. Selon les travaux publiés, en moyenne 20 à 30% des cancers primaires du sein surexprimeront le HER2/neu [4].Dans notre établissement, durant la même période nous avons découvert que sur 85 dossiers de cancer du sein analysés, 23.5% des cas surexprimaient le HER2/neu. Ce résultat semble satisfaisant, tous stades de maladie confondus. Le test hybridation in situ par fluorescence a été réalisé pour un seul cas de notre série et n’était pas concluant car la fixation a été faite au Bouin. Le problème de la fixation est primordial pour l’IHC de HER 2 .Une étude réalisée par F.penault-Llorca [5] a montré l’influence du fixateur : tout d’abord le liquide de Bouin est à proscrire. Ensuite dans cette étude, les meilleurs fixateurs apparaissent par ordre de classement : l’alcool-formol, le métacharmin (mais faux positifs), le formol tamponné. La durée idéale de fixation est de 24 heures ; elle est probablement à optimiser pour chaque laboratoire ou chaque groupe de laboratoires une fois le choix du fixateur effectué. Des seuils doivent être déterminés, et il est évident que les résultats diffèrent selon qu’on travaille en congélation ou après inclusion en paraffine. Tous les fixateurs courants sont utilisables mais le type de fixateur utilisé influe sur le signal immunohistochimique et la technique doit lui être adaptée [5]. Chaque fois que cela est possible, l'échantillon tumoral doit être accompagné de tissu non tumoral (prélèvement réalisé à l'interface entre la tumeur et le tissu environnant ou fragment tumoral accompagné d'un autre fragment prélevé dans une zone non tumorale et inclus dans le même bloc). Si la technique immunohistochimique est bien étalonnée, les glandes mammaires normales ne doivent pas présenter de marquage membranaire complet et constituent un témoin négatif pour HER2 (absence de surexpression). Il convient de vérifier régulièrement que les pourcentages de cas positifs observés restent dans les limites rapportées dans la littérature. La positivité de cas de carcinomes lobulaires de forme classique, ou à l'inverse, l'absence de marquage de plusieurs carcinomes canalaires infiltrants de haut grade à grandes cellules, doit attirer l'attention du pathologiste. Il pourrait s'agir respectivement de faux positifs ou bien de faux négatifs. Il convient alors de vérifier la dilution de l'anticorps et/ou la préservation des sites antigéniques. D’autre part l’introduction systématique de témoins positifs est indispensable pour l’analyse immunohistochimique de HER2. Certains auteurs préconisent d’utiliser des préparations cellulaires obtenues à partir de lignées dont le statut de HER2 est connu. Dans un souci de standardisation de l’IHC ; il semble préférable d’utiliser des coupes tissulaires préparées comme les échantillons tumoraux à analyser et dont le statut HER2 aura été préalablement déterminé ou des cas connus pour présenter une forte surexpression de HER2 : maladie de Paget du mamelon , carcinomes canalaires in situ de haut grade type comédocarcinome , carcinomes canalaires infiltrants de grade III SBR, à grandes cellules, avec métastases ganglionnaires). Des recommandations récentes françaises ont été publiées [6, 7]. La mise en évidence de HER2 est un peu différente de l’immunohistochimie courante : il s’agit ici de mettre en évidence une surexpression et non une expression basale. Toute la difficulté de cette technique va être de mettre en évidence uniquement la surexpression du récepteur HER2. A l’état normal, on trouve environ 10 000 récepteurs à la surface cellulaire et jusqu’à 100 fois plus en cas de surexpression [8].

• o Ce qu’il faut faire :
  • -Réaliser le prétraitement par la chaleur, Calibrer sa technique d’immunohistochimie selon les recommandations déjà publiées.

    Il est capital que l’évaluation IHC du statut HER2 soit optimisée et fiable. La sensibilité de la technique doit être ajustée de manière à ne pas produire de faux négatifs ou de faux positifs. Ainsi, pour disposer d’un protocole IHC fiable permettant de détecter un pourcentage «attendu» de carcinomes infiltrants surexprimant HER2, il faut calibrer sa technique par rapport à la technique de FISH : la concordance entre IHC et FISH doit dépasser 90% et par rapport à des témoins contrôles externes. Une technique d’IHC bien calibrée permet de réduire le pourcentage de cas douteux HER2 (2+) en IHC.

  • -Utiliser un test standardisé en suivant rigoureusement les recommandations du fabricant
  • -Soumettre le laboratoire à l’assurance qualité interne (contrôles positifs et négatifs) et externe (tests nationaux)
• o Ce qu’il ne faut pas faire

  Fixation au Bouin aqueux ou alcoolique (qui ne permet pas de réaliser un test par FISH ensuite et n’est pas recommandé pour la CISH car les résultats sont aléatoires), Hypofixation ou surfixation (les techniques réalisées ensuite ne sont pas fiables)

• o Que faire quand on a un résultat 2+

  Vérifier tout d’abord les témoins de la réaction, si le cas 2+ est confirmé : tester le cas par une technique d’hybridation in situ

• o Que faire si la technique n’est pas satisfaisante (marquage du tissu normal, marquage cytoplasmique intense, hétérogénéité du marquage)

  Vérifier tout d’abord les témoins de la réaction, si les témoins sont valides : refaire la technique en modifiant des paramètres comme le prétraitement; en cas d’échec, le test par une technique d’hybridation in situ s’impose.

• o Recommandations internationales pour la fixation

  Il est recommandé d’utiliser de préférence du formol tamponné à 10% mais, pour l’IHC néanmoins, d’autres fixateurs peuvent être utilisés à condition d’adapter la technique,

  • -Une vigilance importante est nécessaire concernant les lots d’anticorps et les réactifs en général, l’IHC est considérée comme la première option pour l’évaluation du statut HER2 [7].

L'interprétation des immunomarquages nécessite aussi un apprentissage ; elle est délicate pour les positivités intermédiaires. Le kit HercepTest est utilisé dans les laboratoires de référence aux USA et au Royaume-Uni. Un problème, souvent mis en avant pour ce test et pour d’autres anticorps anti HER2, est la façon d’établir le score (plus particulièrement pour les cas 2+). En Europe, un cas HER positif est un 3+, aux USA il peut être 2+ ou 3+. Beaucoup de problèmes de reproductibilité sont venus de la difficulté de différencier 2+ et 3+. Tsuda et al [9] montrent que la reproductibilité d’interprétation est meilleure si l’on compare les 3+ au 0+,1+,2+, et ce quel que soit le test utilisé (HercepTest ou autre). De même Perez et al [10], montrent que les cas 2+ (216 dans leur étude) présentent une amplification du gène HER, forte dans seulement 12% des cas. Ils sont donc des cas à priori négatifs jusqu’à preuve du contraire. Ainsi la détermination du score doit encore être améliorée pour se rapprocher d’avantage de la FISH considérée comme la technique de référence, ou d’autres techniques d’hybridation in situ non fluorescente (CISH, SISH,dual color CISH). Pour l’IHC, le score actuellement utilisé dans les essais cliniques est le score de l’Herceptest®. Ce score est non optimal. Il a été initialement conçu pour séparer les cas considérés comme positifs (2+ et 3+) des cas négatifs (0, 1+). Mais les cas 2+, on le sait maintenant, ne sont pas faiblement positifs et doivent être considérés comme négatifs jusqu’à preuve du contraire (en général par la recherche d’une amplification par FISH, présente dans 5 à 20% des cas) [11]. Les travaux du GEFPICS (groupe d’étude sur les facteurs pronostiques en immunohistochimie dans les cancers du sein) ont montré qu’un seuil de positivité de plus de 10% de cellules marquées augmentait le taux de concordance avec le statut du gène par FISH [12]. Ce nouveau score, confirmé en partie par certains auteurs [13], est très prometteur. Cependant, il doit encore être validé dans des études cliniques, en particulier par rapport à la réponse au trastuzumab. Les scores de positivité sont différents aussi bien pour l’IHC que pour la FISH. Pour l’IHC, le score proposé a une valeur seuil de 10% de cellules marquées en gardant les mêmes catégories que le score Herceptest. Pour la FISH, les cas sont amplifiés pour un ratio HER2/CEP 17 supérieur ou égal à 2,2 et non amplifié pour un ratio inférieur à 1,8. Pour une tumeur dont le ratio est situé entre ces deux valeurs, le statut génique d’HER2 est indéterminé et la prise en charge de la patiente doit être évaluée au cas par cas en statuant sur les différents tests, les conditions de fixation et les scores de réponse. Les indicateurs de bonne qualité technique sont : un nombre de cas positifs attendus selon la population étudiée (entre 15 et,30%), un nombre de cas 2+ (indicateurs de dérive technique) devant se situer aux alentours de 10-20% des cas, et association d’HER2 (+) avec un profil particulier (grade III, RH négatifs, tumeurs inflammatoires) et des HER2 (-) (grade 1, récepteurs très positifs, carcinomes lobulaires classiques, tubuleux, médullaires) [14]. Les laboratoires amenés à déterminer le statut tumoral HER2 doivent impérativement participer à des contrôles de qualité en relation avec des centres spécialisés régionaux ou nationaux. Il apparaît actuellement que ces deux techniques sont complémentaires. La FISH permet de contrôler les cas douteux en IHC et de standardiser l’IHC. Elle a une place clé dans la démarche d’assurance qualité, l’IHC permettant de contrôler les cas indéterminés ou non réalisables (décollement, auto fluorescence, fixateur non adéquat) par la FISH. Malheureusement, dans notre série, un seul cas douteux a été contrôlé par la FISH qui n’était pas concluante vu la fixation au Bouin. Pour les autres cas, on ne sait pas pourquoi ils ne sont pas vérifiés par la FISH (faute de moyens, ou peut être la non mise sur le marché durant cette période de l’Herceptine). La positivité de HER2 est de mauvais pronostic dans les cancers et en particulier dans le cancer du sein. Ce qui a été démontré pour la première fois par Salmon et al en 1987 [15]. D’autres études confirmèrent ce résultat et la méta analyse de Ross et Fletcher [16] regroupant les résultats de 47 études incluant 15000 patientes montre que l’amplification HER2 est un paramètre indépendant des autres facteurs pronostics. Il signe un raccourcissement de la survie globale et de la survie sans récidive. Il est intéressant de noter que pour l’ensemble des études ayant démontré une valeur prédictive sur la survie, il existait également une étroite relation, à des degrés divers, entre le signal immunohistochimique et les facteurs pronostiques classiques (taille, grade, envahissement ganglionnaire). La valeur pronostique de ErbB-2 est très significativement retrouvée par les analyses immunohistochimiques, mais dépendante du type d’anticorps utilisé. La corrélation avec l’envahissement ganglionnaire est diversement appréciée. Des études multi variées, il ressort que quel que soit le nombre de paramètres pris en compte, ErbB-2 n’est jamais le paramètre présentant le poids pronostique le plus fort. L’existence d’un envahissement ganglionnaire, et le nombre de ganglions envahis restent les paramètres les plus péjoratifs, suivis du grade histopronostique, puis de ErbB-2. Le risque métastatique paraît aussi plus élevé chez les patientes sans atteinte ganglionnaire montrant une amplification de HER2. Néanmoins rien n’indique pour l’instant que cette augmentation du risque nécessite une thérapie anti-HER2 adjuvante. La corrélation forte entre la surexpression de HER2, le type de carcinome (CCI) et le grade SBR 2 ou 3, a aussi été trouvée par d’autres groupes qui suggèrent un phénotype prédominant [17, 18]. Pour le type histologique : De façon similaire, La rareté de la surexpression de HER2 par les carcinomes lobulaires infiltrants est en accord avec les données publiées dans la littérature. 1 sur 2 dans notre série et 58% dans les séries publiées [19]. Les autres types spéciaux inclus dans notre série (carcinomes lobulaires, mucineux) sont connus la plupart pour leur bon pronostic. Ils sont souvent récepteurs hormonaux positifs et de grade 1 de SBR. Seulement 2 cas de carcinomes spéciaux dans notre série (un carcinome lobulaire et un carcinome neuroendocrine) ont montré une surexpression de HER2. Dans une étude réalisée par M. Bilous et al [20, 21], concernant 1500 cas de cancer du sein, un seul cas de carcinomes spéciaux était HER2 positif c’était un cas de carcinome mucineux 2+ par l’IHC et qui a montré une amplification par la FISH. Ils suggèrent que le grading et le typage des carcinomes invasifs est lui-même sujet à des variations inter observateurs comme l’a démontré le UK National Health Service Breast Cancer Screening Programme [22].

Ainsi, il n’est pas nécessaire de réaliser le test HER2 pour tout carcinome spécial ou carcinome lobulaire classique ou ses variantes (pléomorphe) sans que l’état clinique du patient exige une information concernant le statut HER2. D’autre part la réalisation du test pour les carcinomes de bas grade (grade1) doit être différée en attendant les décisions thérapeutiques. Concernant Le grade SBR, l’âge et la composante intracanalaire : il ressort d’une étude plus récente réalisée par Joseph P et al [23], que l’analyse multi variable a montré une signification relative des différents paramètres cliniques et pathologiques des patients suivis pour carcinome canalaire infiltrant et un model de données a été produit pour prédire quels patients auront plus de chance d’avoir une surexpression de HER2. Les principales corrélations ont été : un grade SBR élevé, un âge jeune au moment du diagnostic, et la présence d’une composante intracanalaire de type comédocarcinome. Par exemple : une tumeur d’un patient de 30 ans, avec un grade SBR 1 sans composante intracanalaire (DCIS) associée a 7% de chance de surexprimer l’her2, alors qu’une tumeur d’un patient de 30 ans avec un grade SBR 3 et une composante intracanalaire de type comédo associée a 55% de chance. Inversement, la tumeur d'un patient de 90 ans avec un grade SBR1 sans DCIS associé a seulement une chance de 3.3% de montrer une amplification, DCIS associée de type comédo a 35,5% de chance. L'association d'amplification HER2, un SBR élevé, et une DCIS de type comédo a été déjà rapportée [24, 25], et comme dans cette étude, les analyses ont identifié très peu de tumeurs SBR1 qui démontrent une amplification HER2. En outre, le réexamen de quelques tumeurs dans cette étude a conduit à une ré-classification en grade 2 de SBR par une majorité de pathologistes, suggérant encore que les résultats discordants devraient être retestés. Les résultats non-plausibles peuvent survenir pour plusieurs raisons techniques, comme nous l’avons déjà vu (fixation inadéquate, choix d’anticorps etc.).

Le manque de reproductibilité inter observateur peut être une conséquence d'insouciance, formation inexacte, manque de compétence, ou fatigue. Dans notre série, l’âge de diagnostic est de 44 ans en moyenne avec des extrêmes de 30 ans et 66 ans. Ceci peut être expliqué par le retard de diagnostic sachant que la plupart des patients sont d’un niveau socioéconomique bas. D’autre part la majorité des tumeurs de notre série qui surexpriment le HER2 sont d’un grade intermédiaire de SBR (75%). Plusieurs explications sont possibles, tout d’abord les types de prélèvements sachant qu’on est le plus souvent amené à réaliser le test sur des biopsies lesquelles sont parfois insuffisantes pour grader correctement ces tumeurs et plusieurs tumeurs gradées en SBR 2 sont surclassées en grade SBR3 après examen des pièces de Patey. Une composante intracanalaire (CIC) extensive est souvent associée au cancer invasif. C’est un facteur de risque de rechute locale significatif. L’activation d’erbB-2 est plus fréquente dans les carcinomes intracanalaires [8] avec 50% de positivité en moyenne (CIC) que dans les carcinomes invasifs (20% de cas positifs). Toutes les études s’accordent pour démontrer que cette fréquence augmente avec le grade du CIC (comme pour les carcinomes invasifs) et avec sa taille (contrairement aux carcinomes invasifs). En effet, 80 à 100% des comédocarcinomes ou des CIC peu di différenciés ou à grandes cellules, avec une nécrose massive, présentent cette surexpression. Avec une surexpression de 10% pour les tumeurs de 10 mm à 61% pour celles de plus de 20 mm. De Potter et al. [26] ont suggéré que erbB-2 agirait par son action sur la mobilité cellulaire en facilitant la progression le long des canaux galactophores. Le substratum anatomique serait le complexe formé entre erbB-2 et les microvilli. Cette association entre l’activation d’erbB-2, facteur de mobilité cellulaire et la composante intracanalaire de grande taille suggère, qu’il pourrait être également un facteur prédictif de récidive locale. Dans notre série, sur 34 tumeurs du sein s’accompagnent d’une CIC mixte ou de type comédo, seulement 6 cas (17,64%) ont montré une surexpression de HER2. La majorité de ces tumeurs sont d’un haut grade histopronostique. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que la recherche d’une composante intracanalaire n’a pas été faite systématiquement et une relecture des lames HE des carcinomes HER2 positifs fournirait plus de renseignements. Il a été supposé que l’amplification de HER2 pourrait jouer un rôle important dans l’initiation du carcinome canalaire. En outre, il existerait un sous type moléculaire des tumeurs sur exprimant le HER2 et défini par l’expression du gène. En fait, l’analyse du cancer du sein chez les femmes jeunes pourrait fournir une stratégie importante pour l’identification des premiers événements moléculaires impliqués dans la progression des lésions précurseurs (DCIS) aux carcinomes invasifs. En outre, la sous-classe moléculaire des tumeurs sur exprimant le HER2 est sans doute la sous-classe prévalente chez les plus jeunes patients, ce qui peut expliquer peut-être que le plus mauvais pronostic est fréquemment associé à un début du cancer du sein à un âge plus jeune. Enfin pour la taille tumorale, et le statut des récepteurs hormonaux, plusieurs études ont monté une corrélation entre la surexpression de HER2 et une grande taille tumorale, dans notre étude, la moyenne de taille est de 3,2 cm pour les cas HER2 positifs (taille de 1,5 cm à 8 cm). Pour Les récepteurs hormonaux : Fait intéressant, même si cela ne faisait pas partie de nos objectifs, sur 20 patientes qui surexpriment l’oncogène HER2, seules 40% avaient le statut des récepteurs hormonaux (œstrogène et progestérone) positif, ce qui tend à démontrer qu’une tumeur HER2/neu positif est souvent associée à des récepteurs hormonaux négatifs, un facteur de mauvais pronostic [27]. La détermination du statut d’erbB-2 dans les carcinomes mammaires aurait un double intérêt : valeur pronostique péjorative et valeur prédictive de la réponse à la chimiothérapie et/ou à l’hormonothérapie. Le développement d’un anticorps monoclonal humanisé comme agent thérapeutique (trastuzumab ou herceptine) a ouvert de nouvelles perspectives pour la prise en charge des carcinomes mammaires sur exprimant erbB-2, et justifiera probablement à l’avenir l’étude systématique de l’expression d’erbB-2 dans les tumeurs mammaires. En effet, l’herceptine peut être proposée en première ligne métastatique en association avec une chimiothérapie, dès lors qu’elle ne comporte pas d’anthracyclines (toxicité cardiaque liée à l’association herceptine-anthracyclines). Elle est en cours d’évaluation en situation adjuvante. Dans tous les cas, les patientes éligibles pour ce traitement sont celles dont la tumeur exprime erbB-2 à (3+) par IHC (marquage membranaire sur au moins 10% des cellules tumorales du contingent infiltrant), ou lorsque l’IHC positive à (2+) est associée à l’amplification du gène détectée par FISH [3]. Alors que les critères permettant de proposer un traitement par herceptine paraissent précis, les modalités de mise en évidence de la surexpression de ce gène doivent faire l’objet d’une standardisation, aussi bien au niveau des techniques utilisées (anticorps, restauration antigénique…) que des réponses fournies [28]. Avant que ce marqueur ne passe de la catégorie II à la catégorie I, des centres de référence réalisant ces techniques devront se soumettre à un contrôle de qualité externe. HER2 est aussi un facteur prédictif de la réponse au traitement. Dans le cas de l’hormonothérapie, il faut considérer les femmes HER2+ comme se rapprochant d’un phénotype récepteur estrogénique négatif. L’induction du gène HER2 permet en effet la possibilité d’une croissance cellulaire indépendante des estrogènes. Le tamoxifène semble par ailleurs être moins efficace chez les HER2 + [29].

L’oncogène ErbB-2 intervient très précocement dans la carcinogenèse. En association directe avec les structures cellulaires liées à la mobilité cellulaire, il favorise la dissémination tumorale, dont le mode de progression le plus original et spécifique est représenté par la maladie de Paget. Surexprimé dans environ 20% des cancers du sein, ERBB-2 peut constituer un marqueur plasmatique utile au suivi thérapeutique. La diversité des méthodes pour sa mise en évidence, explique les appréciations variables de sa valeur pronostique, en particulier pour les patientes sans envahissement ganglionnaire. Les modalités de fixation, les types d’anticorps utilisés sont responsables en immunohistochimie de variations considérables dans les résultats pronostiques observés. Les lignées cellulaires traitées comme les tumeurs, ou des blocs de carcinomes intracanalaires de haut grade ou de maladie de Paget peuvent constituer d’excellents contrôles. La place d’erbB-2 comme facteur permettant de déterminer les patientes pouvant bénéficier d’une chimiothérapie intensive reste cependant à mieux évaluer, avec des conditions statistiquement moins contestables. Si la place d’erbB-2 comme cible thérapeutique spécifique est probablement la meilleure qui lui soit réservée pour l’avenir, sa progression ne pourra passer que par des systèmes performants de contrôle de qualité dans sa mise en évidence. L’histoire d’erbB-2 a suscité tellement d’enthousiasme que peu d’années ont suffi pour passer de l’impact pronostique à la thérapeutique spécifique. Si son mode de détermination, en particulier en immunohistochimie, demande encore des mises au point pour une meilleure fiabilité, celui-ci semble appartenir aux futures investigations qui permettront d’effectuer des thérapeutiques spécifiques à la carte. Les essais cliniques déjà bien avancés permettent de dire que cet avenir thérapeutique est proche, et si les anatomopathologistes doivent jouer un rôle dans ce cadre ils doivent être impliqués dans un programme de qualité exemplaire compte tenu de l’impact que de telles investigations pourront avoir demain sur les patientes. L’immunohistochimie est une méthode fiable et rapide de détermination du statut de HER2. Elle peut être standardisée et calibrée en prenant la FISH ou la CISH comme technique de référence. Elle doit être soumise à des règles de contrôle de qualité interne et externe. Sa fiabilité est maximale pour les cas négatifs ou fortement positifs. Par contre, pour les cas dont l’expression est d’intensité intermédiaire et dont le pourcentage de cellules marquées se situe aux alentours de 50 à 80%, une vérification par FISH du statut de HER2 est justifiée. À l’inverse, si la FISH ou la CISH sont utilisées en première intention, les cas douteux et/ou polyploïdes devront être retestés par IHC. Les données cliniques concernant la survie indiquent que les patientes avec une tumeur surexprimant fortement HER2 (score 3+ en IHC) ou amplifiée (FISH et CISH positives) tirent le meilleur bénéfice clinique du traitement par trastuzumab. La CISH est une technique alternative fiable à la FISH, avec des contraintes techniques plus adaptées aux structures de pathologie. La FISH pourrait être utilisée sur des cellules tumorales circulantes et donner une information supplémentaire sur le statut HER2 des cellules métastatiques (qui pourraient acquérir un phénotype HER2 positif au cours de l’évolution métastatique). Ces résultats demandent cependant à être confirmés par d’autres études. Dans tous les cas, l’adhésion à des procédures d’assurance qualité, internes et externes, est indispensable. La surexpression d’erbB-2 est préférentiellement corrélée au grade et à la phase S. La corrélation avec l’envahissement ganglionnaire est diversement appréciée. Des études multi variées, il ressort que quel que soit le nombre de paramètres pris en compte, erbB-2 n’est jamais le paramètre présentant le poids pronostique le plus fort. L’existence d’un envahissement ganglionnaire, et le nombre de ganglions envahis restent les paramètres les plus péjoratifs, suivis du grade histopronostique, puis d’erbB-2.

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Tous les auteurs ont contribué à lélaboration de ce travail