Abcès pariétal sous-sternal révélant un déficit d'expression des molécules HLA classe II chez un nourrisson marocain de 7 mois
Fatima el Zahra Chafi1 (cfatimaelzahra at gmail dot com) #, Thami Benouachane1, Fouad Seghrouchni2, Abdelali bentahila1
1 Service de pédiatrie IV, Hôpital d’enfants, CHU Ibn Sina- université Mohamed V-Rabat, Maroc. 2 Chef de l'Unité Immunologie Cellulaire Département d'Immunologie – Institut National d'Hygiène- Rabat, Maroc
# : auteur correspondant
DOI
//dx.doi.org/10.13070/rs.fr.4.2355
Date
2017-08-12
Citer comme
Research fr 2017;4:2355
Licence
Résumé

Introduction : Le défaut d’expression en HLA de classe II est un déficit immunitaire rare à transmission autosomique récessive, lié à des mutations des gènes régulant l’expression du CMH II (complexe majeur d’histocompatibilité). Notre cas se caractérise par la sévérité du tableau clinique dès la période néonatale. Observation : Il s’agissait d’un nourrisson de 7 mois, qui avait présenté depuis j20 de vie une diarrhée chronique et des infections broncho-pulmonaires à répétition. Il avait été hospitalisé pour une dénutrition et une bronchopneumopathie compliquée d’un abcès pariétal sous-sternal. Les explorations immunitaires ont conclu à un défaut d’expression des molécules HLA de classe II. Une prise en charge nutritionnelle associée à une antibiothérapie visant le Klebsiella pneumoniae a été instaurée avec bonne évolution clinique. Conclusion : Le seul traitement curatif à cette véritable affection maghrébine est la greffe de la moelle osseuse.

English Abstract

Introduction: MHC (Major Histocompatibility Complex) class II deficiency is a rare primary immunodeficiency disorder inherited in an autosomal recessive fashion resulting from the absence of class II MHC molecules on the surface of immune cells. We present a case characterized by the severity of the clinical symptoms at the neonatal period. Case: a 7-month-old infant who has had chronic diarrhea and repeated bronchopulmonary infections since day 20 of life, was hospitalized for malnutrition and complicated bronchopneumopathy by a parietal sternal abscess. Immunological explorations concluded to a lack in class II MHC molecules expression. Nutritional management associated with an antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae was introduced with good clinical outcome. Conclusion: the only curative treatment of this serious Maghreb condition remains the bone marrow transplantation.

Introduction

Le défaut d’expression des molécules HLA de classe II est une affection rare, sévère, à transmission autosomique récessive. Ce déficit immunitaire est fréquent au niveau du Maghreb. Le seul traitement curatif est la greffe de la moelle osseuse. Nous rapportons le cas d’un nourrisson dont la symptomatologie infectieuse est apparue dès la période néonatale.

Observation

Il s’agissait d’un nourrisson de 7 mois, de sexe masculin, admis au service de pédiatrie IV de l’hôpital d’enfants de Rabat, dans un tableau de déshydratation aiguë avec dénutrition. De parents consanguins au 3ème degré, il avait 3 sœurs âgées de 7 ans, 8 ans et 13 ans bien portants, et une 4ème sœur décédée à l'âge de 9 mois dans un contexte infectieux sévère. Il était issu d’une grossesse non suivie, né par voie basse à domicile, sans notion de souffrance néonatale. La chute du cordon était à j7 de vie. L’émission de méconium était avant j2 de vie. Mis sous allaitement maternel exclusif depuis la naissance jusqu’à l'âge de 4 mois puis l’introduction du lait artificiel 1er âge au 5ème mois de vie. Non vacciné. Il n’y avait pas de notion de vomissement chronique ni de contage tuberculeux. Il a présenté depuis j20 de vie de diarrhée chronique associée à une toux trainante, sèche devenant productive, dans un contexte de fièvre non chiffrée avec une mauvaise prise pondérale. L’évolution était marquée par l’apparition d’une détresse respiratoire fébrile nécessitant son hospitalisation pendant 14 jours au centre hospitalier provincial de Kenitra (centre hospitalier niveau II), considérée comme une broncho alvéolite aigue surinfectée, le nourrisson a reçu de nébulisations à base de béta 2 mimétique, une antibiothérapie intraveineuse à base de ceftriaxone, et de séances de kinésithérapie respiratoire. Devant la persistance de la fièvre, l’apparition d’un abcès du cuir chevelu et une petite masse thoracique, le nourrisson a été référé à l’hôpital d’enfants de Rabat (centre hospitalier niveau III) pour suite de prise en charge.

A l’admission, on a trouvé un nourrisson hypotonique, pale, dénutri, polypnéique, déshydraté, avec un poids de 3700g (-3DS), une taille de 56cm (-3DS), un périmètre crânien de 40cm (-3DS), sans dysmorphie faciale notable. Il avait une glycémie capillaire de 1,04g/l, une masse rénitente de 2 cm de diamètre en regard du xyphoide sternal sans signes inflammatoire en regard, une croute d’abcès au cuir chevelu de 2 cm, et des râles ronflants à l’auscultation pulmonaire. Il n’y avait pas d’ambiguïté sexuelle. Devant le tableau de diarrhée chronique avec le retard staturopondéral, des infections respiratoires trainantes, et le décès précoce inexpliqué dans la fratrie, deux diagnostics ont été évoqués : le déficit immunitaire ou la mucoviscidose.

Abcès pariétal sous-sternal révélant un déficit d'expression des molécules HLA classe II chez un nourrisson marocain de 7 mois Figure 1
Figure 1. Radiographie standard du thorax de face montrant un discret syndrome bronchique péri-hilaire droit avec une distension thoracique.

Sur le plan biologique, la numération formule sanguine a montré un taux d’hémoglobine à 8,4 g/dl, VGM à 76,4 µ3, CCMH à 21%, un taux de globules blancs à 29050/ mm3, un taux de polynucléaire neutrophile à 12490/mm3, un taux de lymphocytes à 6330/mm3, un taux de plaquette à 191000/mm3. Le taux de C réactive protéine était à 51,4g/l, une fonction rénale normale, et une calcémie normale. Le bilan infectieux a montré une leucocyturie aseptique, la coproculture était négative, l’examen cytobactériologique de crachats (ECBC) a montré un taux de globules blancs supérieur à 25 éléments par champs, absence de globule rouge, 6 cellules épithéliales par champs, numération des germes à 5.107/mL et un Klebsiella pneumoniae BLSE (bétalactamase à spectre élargi) à la culture.

Abcès pariétal sous-sternal révélant un déficit d'expression des molécules HLA classe II chez un nourrisson marocain de 7 mois Figure 2
Figure 2. Coupe axiale de scanner thoracique montrant une collection pariétale arrondie hypodense liquidienne de siège sous sternale latéralisée à gauche réhaussée en périphérie et mesurant 15×12 mm s’insinuant au niveau de la plèvre pariétale sans extension pulmonaire ou médiastinale.

Sur le plan radiologique, la radiographie standard du thorax a montré un discret syndrome bronchique péri hilaire droit avec une distension thoracique (Figure 1). La radiographie du grill costal avec le complément échographique a montré une collection abcédée des parties molles sous cutanées en sous sternal avec atteinte cartilagineuse sans lésion osseuse de la cage thoracique. Sur le scanner thoracique, il s’agissait d’une collection pariétale arrondie hypo dense liquidienne de siège sous sternale latéralisée à gauche rehaussée en périphérie mesurant 15×12 mm s’insinuant au niveau de la plèvre pariétale sans extension pulmonaire ou médiatisnale (Figures 2, 3). L’échocardiographie a montré un épanchement péricardique minime d’allure réactionnelle. Par ailleurs, les échographies transfantanellaire et abdominale étaient sans particularités.

Abcès pariétal sous-sternal révélant un déficit d'expression des molécules HLA classe II chez un nourrisson marocain de 7 mois Figure 3
Figure 3. Reconstruction sagittale du scanner thoracique montrant une collection abcédée de parties molles sous sternale gauche sans extension médiastinale.

Sur le plan étiologique, le dosage de trypsine immuno réactive était normal (262 µg/l) en écartant ainsi le diagnostic de mucoviscidose. Les charges virales HIV et CMV étaient négatives. Le dosage pondéral des immunoglobulines a montré une hypo gammaglobulinémie avec taux inférieur à 0,25g/l. L’étude des sous populations lymphocytaires a conclu un déficit d’expression d HLA classe II avec une lymphopénie T CD4 (Tableau 1).

Tableau 1. Sous-population lymphocytaire montrant le déficit d’expression d HLA-DR.
Sous populations lymphocytaires marqueurs Taux en % des lymphocytes Valeur absolue en 103/µL Valeur de référence
lymphocytes1004,43,4-9
CD3CD3+59,12,62,5-5,9
T4CD3+ et CD4+8,20,361,4-4,3
T8CD3+ et CD8+48,02,110,5-1,7
BCD3- et CD19+33,91,490, 3- 3
NKCD3- et (CD16+CD56+)7,10,310,16-0,95
HLA-DRCD3+ et HLA-DR+
CD3-et HLA-DR+
0,00
0,00
0,00
0,00
-- --
Rapport marqueurs Valeur Valeur de référence
T4/T8CD4+ /CD8+0,17>1

Sur le plan thérapeutique, le diagnostic retenu était un déficit immunitaire primitif combiné par défaut d'expression des molécules HLA classe II. Le nourrisson a été mis initialement sous ceftriaxone à 100 mg/kg/j pendant 10 jours avec 5 jours d’amikacine à 15 mg/kg/j puis devant la réapparition de la fièvre et selon le résultat de l’antibiogramme de l’ECBC, il est mis sous imipénème à 100 mg/kg/j pendant 14 jours, une kinésithérapie respiratoire quotidienne avec une réhydratation initialement par voie intraveineuse. Parallèlement, il a bénéficié d’une prise en charge nutritionnelle.

Sur le plan évolutif, durant un mois d’hospitalisation au service de pédiatrie IV, le nourrisson a présenté un muguet buccal, un érythème inter fessier (traités par des antifongiques locaux), la disparition de la collection sous sternale avec une prise pondérale de 1 kg. Il est sorti de l’hôpital sous une antibioprophylaxie continue à base de cotrimoxazole / Sulfamethoxazole. Il est perdu de vue.

Discussion

Le défaut d’expression des molécules HLA de classe II est une affection rare à transmission autosomique récessive décrite pour la première fois en 1980. Les gènes du complexe majeur d'histocompatibilité (CMH) sont situés sur le bras court du chromosome 6. Les molécules HLA de classe II interviennent dans les phénomènes de reconnaissance antigénique, ces glycoprotéines hétérodimériques transmembranaires sont exprimées à la membrane des lymphocytes B, des monocytes-macrophages et des lymphocytes T activés. L’expression des gènes HLA II est régulée au niveau transcriptionnel par 4 séquences d’ADN régulatrices (S, X, X2 et Y) auxquelles 3 complexes protéiques (RFX, NF-Y et X2BP) se lient pour activer la transcription. La protéine CIITA (class II transactivator) est un autre facteur protéique nécessaire à l’expression des gènes HLA II. Le défaut d’expression des molécules HLA de classe II est secondaire à des mutations des gènes codant pour le complexe protéique RFX ou du gène codant pour CIITA [1].

Selon une série de 30 malades rapportés par Klein et al, 22 sont d’origine maghrébine du fait de la fréquence élevée de la consanguinité parentale [2]. L’âge d’apparition des premiers signes cliniques varie selon les séries de la 1ère semaine de vie à 8 mois [3]. Le diagnostic de ce déficit immunitaire est évoqué devant la notion de cas similaires ou de décès en bas âge dans un tableau infectieux sévère dans la fratrie, une symptomatologie infectieuse faite essentiellement de diarrhée chronique rebelle, associée dans la quasi-totalité des cas à des bronchopneumopathies récidivantes entrainant une cassure de la courbe staturopondérale. Des mycoses cutanées et digestives sont souvent rencontrées. Ces mêmes observations ont pu être vérifiées dans notre observation. D’autres états infectieux plus rares sont rapportés : cas septicémiques graves, survenant au stade terminal de la maladie et souvent dus à des bacilles Gram négatif ; infections cutanées, ORL ou urinaires ; manifestations allergiques. Une susceptibilité particulière aux infections virales, entrainant souvent un décès précoce, a été rapportée par plusieurs auteurs. Par ailleurs, l’atteinte hépatique à type de dilatation des voies biliaires, de cholangite ou d’hépatite, ont été décrites dans plusieurs articles [3].

Immunologiquement, les lymphocytes T et B sont présents en quantité normale dans le sang et les organes lymphoïdes mais sont fonctionnellement anormaux, les réponses cellulaires et humorales vis-à-vis des antigènes étant perturbées. La négativité des réactions cutanées d'hypersensibilité retardée est corrélée, in vitro, à un défaut de prolifération lymphoblastique en présence de divers antigènes [3]. Ces anomalies contrastent avec des capacités conservées de prolifération lymphoblastique en présence de mitogènes ou de cellules allogéniques. Les taux sériques d'immunoglobulines sont variables d'un malade à l'autre, mais la production d'anticorps après vaccination par divers antigènes est toujours très perturbée. Ceci suggère que les mécanismes d'activation cellulaire sont normaux et que les lymphocytes B de ces malades sont capables de produire des immunoglobulines sous l'influence de facteurs d'activation polyclonaux comme les endotoxines bactériennes. Ainsi l’exploration immunologique montre que l’expression des antigènes HLA de classe II est toujours profondément déficitaire sur les cellules mononuclées, alors que les antigènes HLA de classe I sont à un niveau d’expression normal ou simplement diminue, mais non nul. Le nombre de lymphocytes TCD4 normal ou abaisse, mais non nul, au cours de ce syndrome pose le problème du mécanisme de maturation de ces lymphocytes en l’absence de molécules HLA de classe II [3].

La greffe de la moelle osseuse est le seul traitement curatif à cette affection. En l’absence de greffe, le décès survient généralement entre l’âge de 5 et 18 ans. En cas de greffe, le taux de réussite est plus élevé en cas de donneur intra-familial HLA identique [4]. Les deux causes d’échec sont les infections virales chroniques pré-existantes et le rejet [1, 5, 6]. Afin d’augmenter les chances de succès, la greffe doit donc être réalisée avant l’âge de 2 ans, diminuant le risque de portage viral chronique et de séquelles d’infections. Enfin, comparé aux autres déficits immunitaires, le taux de réussite est plus faible [1]. En dehors de la greffe de moelle osseuse, la prise en charge des patients doit comprendre un apport nutritionnel adéquat, le traitement curatif des infections et une antibioprophylaxie antipneumocystis (triméthoprim-Sulfamethoxazole 25mg/kg, 3 fois par semaine), et une perfusion mensuelle des immunoglobulines par voie intraveineuse ou sous-cutanée (0,4 g / kg par 3 semaines) [3, 7]. Tous les vaccins vivants sont strictement contre-indiqués [7]. Les perspectives thérapeutiques reposent sur la thérapie génique qui pourrait avoir 3 indications : en alternative à la greffe de moelle, avant la greffe pour réduire le taux d’infection et après la greffe en cas d’échec [1, 8].

Conclusion

Le défaut d’expression en HLA classe II est un déficit immunitaire rare et sévère à transmission autosomique récessive, il faut y penser devant des infections récidivantes et/ou inhabituelles. Notre cas se caractérise par la sévérité du tableau clinique dès la période néonatale. Un effort considérable devrait être réalisé au Maroc afin d'améliorer les structures d'accueil, de diagnostic et de prise en charge des déficits immunitaires primitifs avec notamment le développement de la greffe de moelle osseuse. Un intérêt particulier devrait être porté au déficit en HLA-II, véritable affection maghrébine.

Déclaration d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Références
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  4. Klein C, Cavazzana-Calvo M, Le Deist F, Jabado N, Benkerrou M, Blanche S, et al. Bone marrow transplantation in major histocompatibility complex class II deficiency: a single-center study of 19 patients. Blood. 1995;85:580-7 pubmed
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  6. Renella R, Picard C, Neven B, Ouachée-Chardin M, Casanova J, Le Deist F, et al. Human leucocyte antigen-identical haematopoietic stem cell transplantation in major histocompatiblity complex class II immunodeficiency: reduced survival correlates with an increased incidence of acute graft-versus-host disease and pre-existing viral infe. Br J Haematol. 2006;134:510-6 pubmed
  7. Picard C, Fischer A. Hematopoietic stem cell transplantation and other management strategies for MHC class II deficiency. Immunol Allergy Clin North Am. 2010;30:173-8 pubmed publisher
  8. Matheux F, Villard J. Cellular and gene therapy for major histocompatibility complex class II deficiency. News Physiol Sci. 2004;19:154-8 pubmed
ISSN : 2334-1009